Ultralydveiledet injeksjonsterapi

Når konservativ behandling ikke fører frem, kan injeksjoner være et alternativ. 

I de aller fleste tilfeller ønsker man at konservativ behandling er forsøkt før en injeksjon vurderes. Eksempler på dette er avlastning, sykemelding, tilpasset trening, manuell behandling som massasje eller mobilisering, ergonomiske tilpasninger, aktivitetsstyring eller trykkbølge.

Hos oss settes alle injeksjoner ultralydveiledet; dette for å sikre presis behandling. Forskning viser at selv erfarne injeksjonsterapeuter kun treffer rett sted med 50 % av sine injeksjoner dersom ultralyd ikke benyttes. Bruk av ultralyd ved injeksjoner fører i gjennomsnitt til at mindre medikamentdose benyttes sammenliknet med for eksempel systemisk tablettbehandling eller injeksjoner satt «blindet/anatomisk guidet».

En grundig klinisk undersøkelse, ditt skadeforløp og symptombilde, samt tidligere behandlinger og ultralyddiagnostikk vil legges til grunn for valg av behandling.

Kortison

Mange forbinder kortison med negative bivirkninger og er redde for overforbruk, men kortison er i utgangspunktet kun en syntetisk variant av et hormon vi har i kroppen, nemlig kortisol. Kortison benyttes først og fremst pga sin antiinflammatoriske egenskap ved betennelse. Ved skade eller sykdom igangsetter immunforsvaret en rekke prosesser. Når skaden er leget vil binyrene skille ut kortison for å dempe disse prosessene. Noen ganger kan kroppens reaksjon på en skade bli kraftigere enn nødvendig, og dette kan være uhensiktsmessig. Da vil behandling med kortison via injeksjon være en trygg og effektiv behandlingsmetode. Inngående kunnskap om virkning og bivirkninger er avgjørende for trygg bruk av kortison.

Kortison benyttes som et godt virkemiddel ved behandling av betennelse og plager fra slimposer, ledd og seneskjeder, der inflammasjon er årsak til hevelse og smerte. Gjennom kortisonets betennelseshemmende virkning, vil irritasjoner i ledd og slimposer betydelig reduseres, og dermed smertedempes og normal funksjon vil re-etableres.

Kortison benyttes som hovedregel kun rundt senevev dersom alle andre behandlingstiltak ikke har ført frem, eller når rehabiliteringen hemmes av store smerter og nedsatt funksjon. En dynamisk ultralydundersøkelse er viktig for å vurdere tilstanden til senevevet. Ved degenerativ senelidelser der kollagenet er preget av rupturer eller områder med svekket styrke, benyttes kortison svært sjeldent. Kortison gir effektivt smertelette og dette kan føre til at pasienten overbelaster det skadede område. Dette kan gi ytterlig skade på senen og i verste fall føre til en komplett ruptur. Bruk av kortison ved degenerative seneskader har i flere studier blitt påvist å kunne gi ytterlig skade på det kollagene vevet og skape større skade.

I akuttfasen etter en skade er det først og fremst immunforsvaret som jobber aktivt for å bygge opp igjen vevet. Bruk av kortison i denne perioden er svært uheldig selv om pasientene vil oppleve en raskere bedring. Studier viser at bruk av kortison i akuttfasen øker sannsynligheten for at pasienten får tilbakefall ila 12 måneder.

Kortison bør derfor fortrinnsvis benyttes i den mer kroniske fasen av en skade. En ”kronisk” skade oppstår dersom kroppens immunforsvar mislykkes i å reparere skaden. Dette kan være grunnet overbelastning over tid eller bruk av betennelsesdempende medikamenter (ibux, voltaren og brexidol) i akuttfasen. Dette vil hemme enzymene som stimulerer «byggecellene» lokalt i vevet og kan gi en tregere reparasjonsprosess eller føre til full stopp.

Flere behandlingsmetoder er designet for å skape ny inflammasjon i vevet, og på den måten trigge immunforsvaret til å gjenoppbygge skadet vev. Eksempler på dette er ultralydveiledet dry needling og trykkbølgebehandling.

Etter en kortisoninjeksjon er det veldig viktig at pasienten får informasjon om nødvendig avlastning i perioden etter behandlingen slik at vevet ikke overbelastes. Spesiell varsomhet må benyttes ved behandling av vektbærende sener og ligamenter/bånd. Når kortisonet er brutt ned kan opptrening igangsettes for å styrke skadet vev og unngå tilbakefall.

Denne rehabiliteringen er helt avgjørende for å oppnå varig effekt av injeksjonsbehandlingen. Opptrening etter seneskade kan være en treg og langvarig prosess. Pr i dag er det ingen dokumentasjon for behandling som dramatisk forkorter denne prosessen.

Rehabilitering av en sene kan ta fra 3-12 mnd før man oppnår normal styrke og funksjon. Behandling som lover rask smertelindring gir som regel tilbakefall på et eller annet tidspunkt.

Hyaluronsyre

Hyaluronsyre (HA) er et naturlig forekommende molekyl som finnes i bindevev og leddvæske, og som gir smøring og demping i et friskt og normalt ledd. Nyere studier viser at behandling med hyaluronsyre hos pasienter med artrose er en effektiv metode uten alvorlige bivirkninger.

Injeksjon av hyaluronsyre har vist seg å være effektivt på både inflammasjon og smerte, det gjenoppretter smøring og støtdemping i leddet, forbedrer leddfunksjonen, opprettholder normal væskebalanse i leddet og gjenopprette normal leddfunksjon.

For mange kan dette gi bedre livskvalitet. Injeksjon med hyaluronsyre inneholder høye nivåer av konsentrert hyaluronsyre (HA) som etterligner effekten av naturlige HA. Injeksjonen gjenskaper nivået av HA i leddet som er naturlig redusert under utviklingen av artrose.

Dersom du har artrose med store smerter i kne, hofte eller andre ledd og ingen annen behandling har hatt effekt, kan det være hensiktsmessig å forsøke behandling med HA.

En klinisk undersøkelse med røntgenbilder og ultralyddiagnostikk kan avgjøre om du er en aktuell kandidat for behandlingen. Vi anbefaler alltid at konservative tiltak som trening, tilpasset aktivitetsnivå og smertestillende tabletter forsøkes først, og trening er også et tiltak som er essensielt i etterkant av injeksjonen med HA.

HA gis i form av en enkel injeksjon i leddet. Dersom det er mye synovitt(betennelse) i leddet gis det ofte også en dose med kortison for å dempe betennelsen. Normalt får man en liten dose bedøvelse før injeksjonen med HA settes.

Behandlingen kan gjentas etter behov. Erfaringsmessig vil oppfølgende injeksjoner kunne gi ytterligere bedring. Vår erfaring er at selv pasienter med relativt mye slitasje har effekt av behandlingen i 4-6 mnd.

Blodplatebehandling PRP

Behandling med PRP (platerikt plasma) er i realiteten injeksjonsbehandling med pasientens eget blod. I blodet finnes blodplater og i disse finnes en rekke proteiner som fungerer som veksthormoner for kroppens celler og vev.

Når vi kutter oss i huden aktiveres blodplatene slik at immunforsvaret reparerer skaden. Det samme skjer når vi skader en sene eller et ligament i kroppen.

Vi vet at disse reparasjonsprosessene er avgjørende for at vevet skal kunne bygge seg opp igjen. Hos noen stagnerer denne fasen av ulike grunner og kroppen klarer ikke lengre å reparere seg selv.

Dersom alle andre tiltak er forsøk for tilheling av en skade uten optimalt resultat (tilpasset aktivitetsnivå, sykemelding, rESWT(trykkbølge), dry needling, eksentrisk trening osv) kan PRP behandling være aktuelt å forsøke. Dette gjelder spesielt ved skader i vev som ikke gror av seg selv eller der skaden er såpass stor at sannsynligheten for normal tilheling er liten.

PRP kan benyttes ved akutte skader, for eksempel for å korte ned et skadefravær ved en idrettsskade. Spesielt ved skader på senefester og ligamenter kan det være effektfullt, da disse strukturene har liten blodsirkulasjon.

Ved PRP behandling tappes det blod fra pasienten som deretter sentrifugeres igjennom en spesielt patentert sentrifugeringsmaskin. Dette resulterer i at en høyere konsentrasjon av blodplater samles og dette blir deretter injesert i det aktuelle området.

På grunn av sentrifugeringen sikrer man at 80-90 % av blodplatene med de aktuelle veksthormonene sprøytes tilbake igjen i det skadde vevet og trigger immunforsvaret til å skape en ny helingsprosess med påfølgende gjenoppbygging av vevet.

Normalt sett er kun en behandling nødvendig for å oppnå ønsket resultat, men i noen tilfeller trengs to. Metoden kombineres gjerne med annen behandling som ESWT(trykkbølge), dry needling og tilpasset opptrening. Det gjøres en kontroll med ultralyd etter 6-8 uker for å vurdere hvordan vevet tilheles. På bakgrunn av dette vurderes behovet for behandling nr 2.

Det er forsket på PRP nå i en 10 års periode, og ny dokumentasjon viser god effekt ved senelidelser og leddplager. PRP kan ha positiv effekt ved artrosetilstander i kne og hofte. Vi har erfart at pasienter med lett til moderat artrose kan ha god og langvarig effekt, mens de med uttalt artrose har mer varierende grad av effekt. Nyere forskning viser også at PRP i kombinasjon med hyaluronsyre gir gode resultater.

PRP kan også brukes som et alternativ til for eksempel kortison for senebetennelser.

Lokalbedøvelse

Bruk av lokalbedøvelse har både en diagnostisk og en terapeutisk effekt. Ved utredning av ortopediske skader eller smertetilstander kan lokalbedøvelse benyttes for å teste ut hvilken struktur som er affisert, eller hvilke smertemekanismer som er årsaken til pasientens plager.

Kalkskylling

Kalsifisert tendinose (kalkdannelse i en degenerativ senestruktur) representerer en klinisk utfordring for både pasient og behandler. Tidligere ble det ofte utført acromionreseksjon ved store kalkdannelser i det subacromiale for å skape bedre plass. Dette er en behandling ortopeder nå er mer restriktive med å foreskrive.

De anbefaler først kalkskylling eller trykkbølgebehandling i kombinasjon med tilrettelagt trening.

Ved kalkskylling bruker man ultralydveiledning mens man går inn i skuldersenen med en injeksjonsnål, og det pumpes inn xylocain (hurtigvirkende lokalbedøvelse). Mottrykket fra innsiden av kalkdannelsen sørger for at kalken som løser seg opp skylles inn i sprøyta og nivået av kalk i senen reduseres.

Behandlingen avsluttes ved at man gjennomfører en dry needling av resterende kalkrester i senen for å stimulere kroppen til å bryte dette ned selv. For å unngå en kraftig inflammasjon av den subacromiale bursa etter inngrepet settes det 1 ml kenacort (40 mg kortison).

Dette sørger for at pasienten får mindre smerter etter inngrepet. Dette vil ikke hemme tilhelningen av skaden eller kroppens evne til å absorbere den resterende kalken.

Pasienten kommer til kontroll etter 4-6 uker, hvor man vurderer behovet for å gjenta behandlingen. Det gjøres en ny ultralydvurdering for å avdekke behovet for ytterligere behandling. Noen trenger 2-3 behandlinger for å få bort all kalk, men for andre klarer det seg med kun 1 behandling.

Opptrening av skulderen i etterkant av kalkskylling er avgjørende for å få et godt resultat på sikt og forhindre tilbakefall.

Ultralydveiledet dry needling av kroniske tendinopatier

Ultralydveiledet dry needling er en behandlingsmetode som benyttes i forhold til kroniske seneplager. Metoden kan utføres med både akupunkturnåler og injeksjonsnåler.

Bruken av ultralyd sikrer presisjon i behandlingen slik at terapeuten med bedre treffsikkerhet kan behandle det aktuelle området med nålen.  Nålingen skaper interne blødninger i senevevet. På denne måten gis kroppen stimuli til raskere tilheling av skadet senevev.

Ultralydveiledet dry needling benyttes ofte når andre konservative tiltak som trening, trykkbølge, belastningstilpasning, muskulær behandling osv ikke fører frem. Typiske behandlingsområder er lateral epikondylopati(tennisalbue), supraspinatus tendinopati og plantar fasciitis, men metoden kan benyttes på alle tendinopatier og bursitter.

Behandlingen utføres ofte med lokalbedøvelse og gjentas fra 2-6 ganger ut ifra behovet hos hver enkelt pasient.

Rygginjeksjoner

Mange pasienter lider av kroniske og sterke ryggsmerter. Der hvor mer konservative metoder som fysikalsk behandling ikke gir ønsket smertelindring kan visse typer medikamenter settes som injeksjon mot det smertefulle området i ryggen i håp om at det kan føre til en mer presis diagnostisk og/eller terapeutisk effekt. Dette kan være kortison og eller bedøvelse.

Rygginjeksjoner kan settes på ulike steder langs ryggen. Noen injeksjoner brukes til å lindre sterke ryggsmerter. Andre typer injeksjoner gis for å lokalisere kilden til ryggsmerten eller kilden til ryggskaden.

Slike rygginjeksjoner kan f eks være sacral epidural som brukes for nerverot plager fra ryggen. Typisk ved prolaps eller stenose (trang ryggkanal). Alle injeksjoner settes med UL veiledning og av spesialister med mange års erfaring med dette fagfeltet. Injeksjoner kan bli satt inn i strukturer i ryggen som epiduralrommet, nerveroten, bekkenleddet eller fasettleddene i ryggen.

Under prosedyren injiseres noen ganger bedøvelsesmidlet på spesifikke steder for å lindre smerten under injeksjonen, men ofte settes det direkte uten bedøvelse hvis man på forhånd har avklart hvor smertene kommer av. Ofte gis behandling i form av et steroid (kortison) for å dempe hevelse og betennelse, da vi a injeksjon for presis plassering og trygg behandling.

Ved effekt etter injeksjon så vet terapeuten/legen mer om hvilke strukturer som gir smerter i din rygg/hofte/bekken/bein og kan på den måten bedre håndtere smertene dine i fremtiden. For pasienter som har uavklart årsak til smerte eller manglende effekt av fysikalsk behandling så kan injeksjonsbehandling gi rask og effektiv og i mange tilfeller varig smertelindring.